Πέμπτη, 26 Μαΐου 2011

Διαβήτης και στεφανιαία νόσος: Οι δύο όψεις του ίδιου νομίσματος...;



Γεώργιος Χατζής

Ο διαβήτης είναι η σύγχρονη μεταβολική επιδημία και η εξ αυτού καρδιακή επιβάρυνση αναμφισβήτητη και τεκμηριωμένη Ο διαβήτης θεωρείται από δεκαετίας ισοδύναμη κατάσταση της στεφανιαίας νόσου από πλευράς αγγειακής επιβαρύνσεως και βλάβης.  Πρόσφατη μεγάλου μεγέθους επιδημιολογική μελέτη έδειξε ότι οι διαβητικοί παρουσιάζουν τον ίδιο κίνδυνο στεφανιαίας νόσου με αυτόν των μη διαβητικών που είναι μεγαλύτεροι κατά 15 χρόνια.  Επίσης άτομα με προδιαβήτη ή μεταβολικό σύνδρομο παρουσιάζουν 2πλάσιο κίνδυνο για στεφ. Νόσο σε σχέση με τα φυσιολογικά άτομα.  Ο αυξημένος δηλαδή καρδιαγγειακός κίνδυνος υπάρχει ακόμα και 10 χρόνια πριν την εμφάνιση του διαβήτη.
Εξαιρετικά τεκμηριωμένη μελέτη (Framingham heart Study) έδειξε ότι η παρουσία διαβήτη στην ηλικία των 50 ετών συνοδεύεται με ένα κίνδυνο ανάπτυξης στεφανιαίας νόσου για την υπόλοιπη ζωή της τάξεως του 57% εως 67% (γυναίκες – άνδρες) με αντίστοιχη μείωση του προσδόκιμου επιβίωσης κατά 8-10 έτη
Περίπου 70% των νοσηλευόμενων με έμφραγμα μυοκαρδίου παρουσιάζουν διαβήτη ή «stress» υπεργλυκαιμία.  Ο όρος «stress» υπεργλυκαιμία αναφέρεται στην υπεργλυκαιμία του οξέος εμφράγματος μυοκαρδίου σε ασθενείς που δεν είχαν γνωστό διαβήτη.  Για κάθε δύο νοσηλευόμενους με έμφραγμα μυοκαρδίου γνωστούς διαβητικούς, νοσηλέυεται και ένας ασθενής με «stress υπεργλυκαιμία». Η «stress υπεργλυκαιμία» σχετίζεται με ιδιαίτερα αυξημένη νοσηρότητα και θνησιμότητα (κατά την νοσηλεία και μέχρι 3 μήνες μετά είναι μεγαλύτερη από την αντίστοιχη των γνωστών διαβητικών με έμφραγμα).  Πρόσφατη μετανάλυση έδειξε ότι σε μη διαβητικούς ασθενείς με έμφραγμα σάκχαρα εισαγωγής > 110mg% τετραπλασιάζουν τον κίνδυνο θνησιμότητας συγκριτικά με μη διαβητικούς νορμογλυκαιμικούς.
Συγκλίνοντα δεδομένα προσφάτων μελετών δείχνουν ότι για την πρόληψη της στεφανιαίας νόσου στα άτομα με διαβήτη εξαιρετικής σημασίας είναι η αυστηρή γλυκαιμική ρύθμιση, το άριστο σάκχαρο στα πρώτα χρόνια διαδρομής του διαβήτη.  (Στόχος της ρύθμισης στη πρώτη φάση διαβήτη πρέπει να είναι γλυκοζυλιωμένη Hb < 6,5%). Στα ύστερα χρόνια του διαβήτη, ιδιαίτερη σημασία για την πρόληψη του εμφράγματος έχει κυρίως η αυστηρή ρύθμιση των λοιπών παραγόντων κινδύνου (δυσλιπιδαιμία, υπέρταση, κάπνισμα κ. λ. π.)
Δεδομένα από μία ιδιαίτερα τεκμηριωμένη μελέτη (BARI-2D) διαβητικών με στεφανιαία νόσο δείχνουν ότι η αγγειοπλαστική και τα stends δεν υπερέχουν της φαρμακευτικής αγωγής στα άτομα αυτά, ενώ η αορτοστεφανιαία παράκαμψη (by pass) σαφώς υπερέχει της φαρμακευτικής αγωγής καθώς συνοδεύεται με μικρότερο κίνδυνο θνησιμότητας και εμφράγματος μυοκαρδίου.
Τελευταία αναδεικνύεται όλο και περισσότερο ο αυξημένος καρδιαγγειακός κίνδυνος που παρατηρείται επί υπογλυκαιμίας (σάκχαρα<70mg%).  Συγκεκριμένα σε πολύ πρόσφατη μεγάλη μελέτη φάνηκε ότι όταν τα σάκχαρα εισαγωγής διαβητικών ασθενών με έμφραγμα μυοκαρδίου ήταν < 80mg% υπήρχε διπλάσιος κίνδυνος θανάτου κατά τη νοσηλεία σε σχέση με αντίστοιχους διαβητικούς που είχαν ακόμα και υψηλά σάκχαρα εισαγωγής (>200mg%).  Βεβαίως την καλύτερη πρόγνωση είχαν οι εμφραγματίες διαβητικοί με σάκχαρα εισαγωγής 100 – 140 mg%.
Μετά έμφραγμα μυοκαρδίου ή μετά την εμφάνιση της στεφανιαίας νόσου οι ελλιποβαρείς (ΒΜΙ<22) παρουσιάζουν 2 με 3 φορές μεγαλύτερο κίνδυνο θνησιμότητας σε σχέση με αυτούς που έχουν φυσιολογικό βάρος (ΒΜΙ 22 – 25).  Το εντυπωσιακό στις τελευταίες αυτές μελέτες είναι ότι οι υπέρβαροι και οι παχύσαρκοι παρουσιάζουν μειωμένο κίνδυνο θνησιμότητας σε σχέση ακόμα με αυτούς που έχουν φυσιολογικό βάρος.
Ο διαβήτης τελικά προαναγγέλει τη στεφανιαία νόσο και η στεφανιαία νόσος αναδεικνύει το ιδιαίτερο μέγεθος του διαβήτη

Πηγές: iatro.gr (Α. Μελιδώνης)